Informacja o laserowych zabiegach refrakcyjnych (przygotował dr med. Adam Rojek)

SZCZYPTA HISTORII

Wady wzroku towarzyszą gatunkowi ludzkiemu od pradziejów. Okulary natomiast - w ich obecnej formie - znane są od siedmiu stuleci. Na koncepcję stosowania niewidzialnych okularów czyli soczewek kontaktowych wpadł genialny Leonardo da Vinci. Dziś ten rodzaj korekcji wzroku jest szeroko stosowany i powszechnie akceptowany. W krajach rozwiniętych 20% osób stosuje soczewki kontaktowe. Niniejsza informacja, dotyczy jednak zupełnie innej koncepcji korygowania wady wzroku a mianowicie przeprowadzania tzw. zabiegów refrakcyjnych. Od ponad stu lat wymyślono ich wiele. Opiszę Państwu teraz tylko jeden z pierwszych - keratomileusis. Proszę sobie wyobrazić, że z rogówki pacjenta wycina się krążek - płatek o średnicy 8mm i grubości połowy rogówki. Zamraża się go szybko i szlifuje na specjalnej „tokarce" nadając mu konieczny kształt: inny w krótkowzroczności a inny w dalekowzroczności. Oszlifowany krążek — płatek umieszcza się ponownie na rogówce i przyszywa. Proste? Siła łamiąca rogówki jest jednak nowa, inna niż przed zabiegiem.

KERATOTOMIA RADIALNA

Zabieg ten opracował i spopularyzował na świecie słynny rosyjski okulista Światosław Fiodorow, opierając się na doświadczeniach innych badaczy. Wówczas tj. od połowy lat siedemdziesiątych dwudziestego wieku rozpoczął się gwałtowny rozwój chirurgii refrakcyjnej rogówki. Motorem stały się oczywiście... pieniądze. Okazało się bowiem, że w ciągu krótkiego czasu (kilkunastu minut) można wyciągnąć z kieszeni pacjenta zupełnie niezłą sumkę... Sama idea keratotomii radialnej jest dość prosta. Oto specjalnym, bezpiecznym, kalibrowanym ostrzem wykonuje się kilka - kilkanaście promienistych obwodowych nacięć rogówki pozostawiając w centrum strefę wolną. Osłabiony nacięciami obwód rogówki wybrzusza się, wypukła nieco ku przodowi co powoduje względne spłaszczenie centralnej strefy i spadek jej siły łamiącej. Ilość nacięć, ich głębokość i długość uwarunkowane są głębokością wady. Keratotomię przeprowadzono zapewne u kilkunastu milionów pacjentów na całym świcie. Oczywiście były też i powikłania. Dziś ten rodzaj zabiegu należy już do historii.

ZABIEGI LASEROWE

Proszę nie myśleć, że w zabiegach laserowych w miejsce ostrza - noża zastosowano wiązkę światła i że w cen nowoczesny sposób nacinana jest rogówka. Istota zabiegu jest całkowicie inna. Proszę sobie wyobrazić, że w kierunku rogówki kierowana jest wiązka światła laserowego o długości 193nm czyli będąca ultrafioletem. Taką fale emituje laser gazowy zawierający fluorek argonu zwany laserem excimerowym. Właśnie taka długość fali świetlnej jest najbardziej pochłaniana przez rogówkę. Pochłaniana i natychmiast zamieniana na ciepło. Powstaje go w krótkim czasie (ułamka sekundy) i na małej przestrzeni w centrum rogówki tak dużo, że obszar naświetlonej rogówki po prostu wyparowuje (w gabinecie zabiegowym odczuć można woń... spalenizny). Okoliczne fragmenty rogówki, soczewka oczna, tęczówka, siatkówka nie ulegają „oparzeniu". Takie usuwanie, wypalanie tkanki nazywamy fachowo fotoablacją. Warstewka usuniętej rogówki jest bardzo cienka, znacznie poniżej 1/l000mm. Ale następna ekspozycja, następne krótkotrwałe wystawienie rogówki na światło wspomnianego lasera wywoła usunięcie, wyparowanie kolejnej warstwy itd. W ten sposób można wypalić na rogówce jak gdyby delikatne zagłębienie. To właśnie ono zastąpi soczewkę ujemną w przypadku krótkowzroczności. Jego głębokość zależy oczywiście od wielkości wady i waha się od kilku do kilkunastu tysięcznych części milimetra.

W przypadku nadwzroczności na rogówce tworzy się jakby wzgórek. W przypadku astygmatyzmu fotoablacja jest różna w różnych przekrojach, płaszczyznach rogówki. Owo wypalanie, modelowanie nosi fachową angielską nazwę corneal shaping co najlepiej przetłumaczyć jako kształtowanie rogówki. Rok 1989 w historii okulistyki nazwano właśnie rokiem corneal shaping, gdyż w tym roku przeprowadzono w USA pierwsze udane operacje korekcji krótkowzroczności. Zabiegi przeprowadzane są ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym - kroplami. Po zabiegu stosuje się z reguły doustne środki przeciwbólowe. Zabiegi trwają kilka minut, lecz potem w klinice pozostaje się kilka godzin. Często operuje się dwoje oczu w jednym czasie.

ODMIANY ZABIEGÓW LASEROWYCH

Najstarszym zabiegiem jest PRK - Photorefractiye Keratectomy czyli usunięcie (kształtowanie) rogówki światłem w celach refrakcyjnych. Główną ideę zabiegu opisałem powyżej. Tu muszę dodać, ze przed zabiegiem musi być usunięty nabłonek z części centralnej rogówki aby laser modelował, usuwał warstwę tzw. zrębu znajdującą się bezpośrednio pod nim. Nabłonek ten jest macerowany, denaturowany stężonym alkoholem i mechanicznie usuwany. Teraz następuje właściwe laserowanie, modelowanie rogówki. Trwa zazwyczaj kilkadziesiąt sekund. Po zabiegu oko boli (gdy tylko minie działanie zaaplikowanych wcześniej środków znieczulających). Na rogówce jest bowiem żywa, płaska rana! Korzystnie jest pokryć ją terapeutyczną, opatrunkową soczewką kontaktową. Rogówka pokrywa się nowym nabłonkiem w ciągu kilku dni i wówczas poprawia się samopoczucie chorego (nie musi stosować środków przeciwbólowych) oraz „bezokularowa" ostrość wzroku.

Ten rodzaj zabiegu jest najstarszy przeprowadzany rzadko, wymagający kilkunastodniowego „dochodzenia do formy", efektywny tylko w małych wadach tj. do kilku dioptrii ale—najtańszy. Okazało się jednak, że lepiej zaoszczędzić warstwę nabłonkową rogówki niż ją niszczyć i usuwać. Typowymi narzędziami stosowanymi w chirurgu okulistycznej można nabłonek odpreparować i usunąć na bok. Po dokonaniu laserowej fotoablacji odsunięta warstwa nabłonkowa jest ponownie układana na swym pierwotnym miejscu. Konieczna też jest terapeutyczna soczewka kontaktowa. Ten typ zabiegu nosi nazwę LASEK. Okres rehabilitacji nie jest jednak krótki, a korygować można raczej małe wady.

Krótki okres rehabilitacji i bardzo dobre rezultaty - nawet przy wyższych wadach — uzyskuje się w wyniku zabiegu LASIK. Najpierw precyzyjny mikrochirurgiczny przyrząd (keratom) odcina z rogówki „ klapkę" o grubości do 0,2 mm z pozostawieniem mostka — szypuły (grubość rogówki w centrum to około 0,5 mm a na obwodzie około l mm). Klapkę tą unosi się do góry odsłaniając głębsze warstwy zrębu rogówki. Teraz do akcji może wkroczyć laser i dokonać zaplanowanej fotoablacji. Przyłożenie klapki to doskonałe przykrycie płaszczyznowej rany. Wadą metody jest dość duża ingerencja w biomechanikę rogówki (jej osłabienie) i brak możliwości operowania pacjentów z cienkimi rogówkami.

Powyższych wad nie mają dwie delikatniejsze , mniej inwazyjne dla rogówki odmiany techniki LASIK a mianowicie EPI - LASIK oraz SBK - LASIK. W pierwszej bardzo precyzyjne ( i droższe niż w technice LASIK ) urządzenie -epikeratom, wytwarza - odpreparowuje płatek niemal trzykrotnie cieńszy, delikatniejszy zawierający nabłonek z jego blaszką podstawną. Stąd wiązka laserowa nie modeluje głębszych, ale tylko powierzchniowe warstwy zrębu rogówki. Niestety, okres rehabilitacji jest tu dłuższy niż przy klasycznym zabiegu LASIK, porównywalny raczej z techniką LASEK.

FemtoLASIK to również mało inwazyjna odmiana zabiegu LASIK, gdzie cieniutki płatek odpreparowuje się nie urządzeniem mechanicznym (epikeratomem) ale drugim -femtosekundowym laserem. W chwili obecnej są przeciwnicy i zwolennicy tej najnowszej techniki. Jest niemal pewne, że zostaną opracowane inne jeszcze odmiany ww zabiegów.

PRZECIWWSKAZANIA

Na często zadawane mi przez Pacjentów pytanie, czy warto, czy można poddać się zabiegowi laserowej korekcji wady wzroku odpowiadam: jestem „ZA" a tylko czasem „PRZECIW". Najpierw pragnę podkreślić, że wymienione powyżej laserowe zabiegi refrakcyjne nie hamują postępującej u dzieci i młodzieży krótkowzroczności. Gałka oczna wydłuża się wówczas co prowadzi do stopniowego pogłębiania się wady. Świat niestety nie zna skutecznego sposobu powstrzymywania tego procesu (choć czasem wykonuje się zabiegi operacyjne wzmacniające rozciągającą się twardówkę).

Zabiegi laserowe zmieniające kształt i siłę załamującą rogówki wykonuje się zatem u osób dorosłych, u których wada jest już ustabilizowana. Gałki oczne muszą być wolne od rozmaitych schorzeń okulistycznych takich jak zmiany zapalne czy zwyrodnieniowe rogówki, błony naczyniowej, siatkówki, jaskra, zaćma, zespół suchego oka itd. Rogówka nie może być zbyt cienka, jej grubość ocenia się urządzeniem zwanym pachymetrem. Ze schorzeń ogólnych stanowiących przeciwwskazania do tego typu zabiegów wymienia się cukrzycę, choroby tarczycy, tzw. kolagenozy (czyli pewne choroby tkanki łącznej), oraz choroby psychiczne.

Sądzę, że nie ma większego uzasadnienia operowanie osób z krótkowzrocznością do minus 3 dioptrii. Wada ta „przyda się" po czterdziestce, gdyż umożliwi czytanie i pisanie bez okularów.

POWIKŁANIA

We wszystkich procedurach medycznych nawet najnowocześniejszych mogą wystąpić powikłania. W laserowych operacjach refrakcyjnych są one rzadkie (nie przekraczają 1% operowanych oczu), ale się zdarzają. Najpierw wymienić trzeba niebezpieczne stany zapalne rogówki różnego pochodzenia. Stąd nawet katar czy opryszczka u pacjenta są przeciwwskazaniami do przeprowadzenia zabiegu i zachodzi konieczność jego przesunięcia. Innym powikłaniem bywa pooperacyjne przymglenie rogówki, które - odpowiednio leczone - nie prowadzi do pogorszenia ostrości wzroku. W zabiegu LASIK może dojść do sfałdowania, deformacji, zdecentrowania płatka rogówki i do wrastania nabłonka pod jego brzegi. Może też wystąpić „zespół suchego oka".

Za powikłanie uznać też można niedokorygowanie wady, jej przekorygowanie jak i regresję czyli cofanie się początkowo dobrego rezultatu zabiegu. Pozostałe, szczątkowe wady można poprawiać, dokorygować.

A MOŻE BEZ LASERA

Przed kilkunastu laty opracowano metodę implantacji, „doszczepienia" maleńkiej soczewki korekcyjnej do wnętrza gałki. Umieszcza się ją najczęściej w przestrzeni między rogówka a tęczówką, uzyskując dobre efekty w wadach wysokich. Od kilkunastu lat rozwija się też ortokeratologia. Okazuje się bowiem, że zakładając na noc twardą soczewkę kontaktową o specjalnym skomplikowanym profilu można spłaszczyć rogówkę, zmienić jej krzywiznę co umożliwia dobre widzenie w ciągu dnia bez okularów minusowych.